APENDISITIS

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

Penyakit inflamasi pada system pencernaan sangat banyak, diantaranya appendisitis dan divertikular disease. Appendisitis adalah suatu penyakit inflamasi pada apendiks diakibanya terbuntunya lumen apendiks. Divertikular disease merupakan penyakit inflamasi pada saluran cerna terutama kolon. Keduanya merupakan penyakit inflamasi tetapi penyebabnya berbeda. Appendisitis disebabkan terbuntunya lumen apendiks. dengan fecalit, benda asing atau karena terjepitnya apendiks, sedang diverticular disebabkan karena massa feces yang terlalu keras dan membuat tekanan dalam lumen usus besar sehingga membentuk tonjolan-tonjolan divertikula dan divertikula ini yang kemudian bila sampai terjepit atau terbuntu akan mengakibatkan diverticulitis.

Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada Negara berkembang, namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan perubahan pola makan, yaitu Negara berkembang berubah menjadi makanan kurang serat. Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal 20-an, sedangkan angka ini menurun pada menjelang dewasa. Sedangkan insiden diverticulitis lebih umum terjadi pada sebagian besar Negara barat dengan diet rendah serat. Lazimnya di Amerika Serikat sekitar 10%. Dan lebih dari 50% pada pemeriksaan fisik orang dewasa pada umur lebih dari 60 tahun menderita penyakit ini.

Apendisitis termasuk penyakit yang dapat dicegah apabila kita mengetahui dan mengerti ilmu tentang penyakit ini. Seorang perawat memiliki peran tidak hanya sebagai care giver yang nantinya hanya akan bisa memberikan perawatan pada pasien yang sedang sakit saja. Tetapi, perawat harus mampu menjadi promotor, promosi kesehatan yang tepat akan menurunkan tingkat kejadian penyakit ini.  

Sehingga makalah ini di susun agar memberi pengetahuan tentang penyakit apendisitis sehingga mahasiswa calon perawat dapat lebih mudah memahami tentang pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, asuhan keperawatan, penatalaksanaan medis pada pasien dengan apendisitis.

1.2  Rumusan Masalah

1  Bagaimanakah konsep apendisitis ?

2  Bagaimanakah proses asuhan keperawatan pada apendisitis ?

1.3  Tujuan

1.3.2 Tujuan umum

Menjelaskan konsep dan proses asuhan keperawatan pada apendisitis.

        1.3.2 Tujuan khusus

1.          Mengidentifikasi definisi dari apendisitis

2.          Mengidentifikasi etiologi dari apendisitis

3.          Mengidentifikasi patofisiologi dari apendisitis

4.          Mengidentifikasi manifestasi klinis dari apendisitis

5.          Mengidentifikasi proses keperawatan dari apendisitis

1.4 Pembatasan Masalah

Pada penyusunan makalah ini penulis hanya melakukan studi perpustakaan dan asuhan keperawatan berdasarkan teori mengenai apendisitis secara umum. Apendisitis yang dibahas hanya mengenai definisi, penyebab, pathway, terapi medis dan asuhan keperawatan yang berdasarkan analisa NANDA, intervensi (NIC) dan  Tujuan (NOC) terhadap apendisitis.

1.5    Sistematika Penulisan

BAB I     : PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

1.2    Rumusa masalah

1.3    Tujaun

1.3.1   Tujuan Umum

1.3.2        Tujuan Khusus

1.4    Pembatasan Masalah

1.5      Sistematika Penulisan

BAB II   : TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

2.2 Penyebab

2.3  Pathway

2.4  Manifestasi Klinis

2.5 Klasifikasi Apendisitis

2.6 Terapi Medis

BAB III : PENGKAJIAN

3.1 Anamnesa

3.2 Pemeriksaan Fisik

3.3 Pemeriksaan Penunjang

3.4 Analisa Data

3.5 Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA

3.6 Tujuan Keperawatan Menurut NOC

3.7 Intervensi Keperwatan Menurut NIC

3.8 Evaluasi

BAB IV  : PENUTUP

4.1 Kesimpulan

4.2 Rencana Tindak Lanjut

 

BAB II

TUJUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007)

Apendiksitis merupakan penyakit prototip yang berlanjut melalui peradangan, obstruksi dan iskemia di dalam jangka waktu bervariasi (Sabiston,1995) .

Apendiksitis adalah radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi(Wilson&Goldman,1989).

Apendisitis adalah inflamasi vermiformis (umbai cacing) paling sering pada penyakit bedah abdomen mayor dan fatal bila tidak ditangani akan timbul gangren dan perforasi dalam 36 jam (kimberly,2007)

2.2 Penyebab

Beberapa yang sering kali mengakibatkan infeksi yang berakibat pada peradangan pada apendisitis diantaranya:

1.      Benda asing

2.      neuplasma

3.      Ulserasi mukosa

4.      Massa feses

5.      Striktur

6.      Barium mealinfeksi virus.

2.4  Manifestasi Klinis

1. Sakit, kram di daerah periumbilikus menjalar ke kuadran kanan bawah
2. Anoreksia
3. Mual dan Muntah,(tanda awal yang umum, kuramg umum pada anak yang lebih besar).
4. Demam ringan di awal penyakit dapat naik tajam pada peritonotis.
5. Nyeri lepas.
6. Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali.
7. Konstipasi.
8. Diare.
9. Disuria.
10. Iritabilitas.
11. Gejala berkembang cepat, kondisi dapat didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala pertama.

2.5  Klasifikasi  Apendisitis

2.5.1 Apendisitis akut

                 Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks.

Penyebab obstruksi dapat berupa :

1. Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks.

2. Fekalit

3. Benda asing

4. Tumor.

Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi.

Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks.

Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks.

2.5.2 Apendicitis Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

2.5.3 Apendisitis kronik

Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang setelah apendektomi.

Kriteria  mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.

2.5.4 Apendissitis rekurens

Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik.

Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.

2.6 Terapi Medis

Penatalaksanaan apendiksitis menurur Mansjoer :

2.6.1 Sebelum operasi

1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi
2. Pemasangan kateter untuk control produksi urin.
3. Rehidrasi
4. Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.
5. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.
6. Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.

2.6.2   Operasi

1.      Apendiktomi.

2.      Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika.

3.      Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.

2.6.3        Pasca operasi

1.      Observasi TTV.

2.      Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah.

3.      Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.

4.      Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan.

5.      Bila tindakan operasilebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal.

6.      Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.

7.      Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2×30 menit.

8.      Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

9.      Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

       Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang ditandai dengan :

1.      Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi

2.      Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis

3.      Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.

Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi .

Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan :

1.      Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi.

2.      Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan.

3.      Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

       Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.

BAB III

PENGKAJIAN

3.1  Anamnesa

                  Dari data demografi kita akan mengetahui mengenai Nama, Umur : sering terjadi pada usia tertentu dengan range 20-30 tahun, Jenis kelamin, Status perkawinan, Agama, Suku/bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Pendapatan, Alamat, Nomor register.

                  Wawancara dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan Nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu.Sifat keluhan nyeri dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah, panas.

                  Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah. kesehatan klien sekarang. Diet, kebiasaan makan makanan rendah serat, Kebiasaan eliminasi.

3.2  Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik klien apendisitis akan menemukan:

1. Pemeriksaan fisik keadaan umum klien tampak sakit ringan/sedang/ berat.
2. Sirkulasi : Takikardia.
3. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
4. Aktivitas/istirahat : Malaise.
5. Eliminasi : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang.
6. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus.
7. Nyeri/kenyamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney, meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau napas dalam. Nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak.
8. Demam lebih dari 38^oC.
9. Data psikologis klien nampak gelisah.
10. Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan.
11. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
12. Berat badan sebagai indicator untuk menentukan pemberian obat.

3.3  Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat di berikan pada klien apendisitis:

1.      Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum).

2.      Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat.

3.      Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.

4.      Peningkatan leukosit, neutrofilia, tanpa eosinofil.

5.      Pada enema barium apendiks tidak terisi.

6.      Ultrasound: fekalit nonkalsifikasi, apendiks nonperforasi, abses apendiks.

3.4  Analisa Data

Data Subyektif	Data Obyektif
1.       Rasa sakit di epigastrium atau daerah periumbilikus kemudian menjalar ke bagian perut bawa 2.       Rasa sakit hilang timbul 3.       Mual, muntah 4.       Diare atau konstipasi 5.       Tungkai kanan tidak dapat diluruskan 6.       Rewel dan menangis 7.       Lemah dan lesu 8.       Suhu tubuh meningkat	1.       Nyeri tekan titik MC.Burne 2.       Bising usus meningkat, perut kembung 3.      Suhu meningkat, nadi cepat 4.       Hasil leukosit meningkat 10.000 – 12.000 /ui dan 13.000/ui bila sudah terjadi perforasi

3.5   Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnose keperawatan yang biasanya muncul pada klien dengan appendicitis adalah :

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan/insisi bedah ; Trauma jaringan ; Dstensi jaringan usus oleh inflamasi.
2. Aktual / Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah ; Kehilangan volume cairan secara aktif ; Kegagalan mekanisme pengaturan ; Pembatasan pasca operasi (puasa).
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan Ingesti ; Digesti ; Absorbsi.
4. Cemas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan ; Kemungkinan dilakukannya operasi.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak adekuatnya pertahanan tubuh ; Prosedur invasive (insisi bedah).
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpaparnya informasi ; Keterbatasan kognitif.

3.6  Tujuan Keperawatan Menurut NOC

1        Mengurangi/penegndalian nyeri

2        Mempertahankan keseimbangan cairan

3        Memenuhi kebutuhan nutrisi

4        Mengurangi kecemasan

5        Menghindari infeksi

6        Memberikan pendidikan kesehatan

3.7  Intervensi Menurut  NIC

1.      Mengurangi/pengendalian nyeri

·         Lakukan pengkajian nyeri, secara komprhensif meliputi lokasi, keparahan.

·         Observasi ketidaknyamanan non verbal

·         Gunakan pendekatan yang positif terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara: masase, perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak terburu-buru.

·         Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.

·         Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tenkik relaksai saat nyeri.

·         Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic.

2.      Mempertahankan keseimbangan cairan

·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

·         Monitor vital sign dan status hidrasi.

·         Monitor status nutrisi

·         Awasi nilai laboratorium, seperti Hb/Ht, Na+ albumin dan waktu pembekuan.

·         Kolaborasikan pemberian cairan intravena sesuai terapi.

·         Atur kemungkinan transfusi darah.

3.      Memenuhi kebutuhan nutrisi

·         Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

·         Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.

·         Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

·         Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah.

·         pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan.

4.      Mengurangi kecemasan

·         Memberikan informasi kepada klien mengenai prosedur dan tujuan dilakukan tindakan pembedahan.

·         Brbincang dengan klien mengenai apa yang akan dikerjakan.

·         Menggunakan pendekatan yang tenang untuk meyakinkan klien.

·         Memotivasi keluarga untuk selalu menemani klien.

5.      Menghindari infeksi

·         Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic.

·         Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.

·         Memberikan antibiotic sesuai indikasi.

6.      Memberikan pendidikan kesehatan

·         Memberikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya.

·         Memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang tindakan dan perkembangan kondisi klien.

3.8  Evaluasi

1.      Melaporkan berkurangnya nyeri

·         Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

·         Klien tampak rileks, mampu tidur/istirahat

2.      Cairan tubuh seimbang

·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal.

·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

·         Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit, membran mukosa lembab.

·         Tidak ada rasa haus yang berlebihan

3.      Nutrisi terpenuhi

·         Mempertahankan berat badan.

·         Toleransi terhadap diet yang dianjurkan.

·         Menunjukan tingkat keadekuatan tingkat energi.

·         Turgor kulit baik.

4.      Kecemasan berkurang

·         Klien tampak tenang

·         Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

5.      Menunjukan tidak ada tanda infeksi

·         Luka sembuh tanpa tanda infeksi

·         Cairan yang keluar dari luka tidak purulen

6.      Menyatakan pemahaman tentang penyakit dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007)

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan antara lain:

1.      Nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan/insisi bedah.

2.      Aktual / Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah , Kehilangan volume cairan secara aktif

3.      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan Ingesti ; Digesti ; Absorbsi

4.      Cemas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan.

5.      Resiko infeksi berhubungan dengan Tidak adekuatnya pertahanan tubuh.

6.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpaparnya informasi.

4.2 Rencana Tindak Lanjut

Berikan pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis mengenai hal berikut :

1.      Obat-obatan, termasuk nama obat, tujuan, dosis, jadwal, kewaspadaan, interaksi obat-obatan dan makanan/obat dan potensial efek samping

2.      Perawatan insisi, termasuk penggantian balutan dan pembatasan mandi bila tepat

3.      Indikator-indikator infeksi : demam, mengigil, nyeri insisi, kemerahan, bengkak dan keluar drainase purulent

4.      Kewaspadaan pasca bedah : menghindari mengangkat objek berat (.>4,5 kg) selama 6 minggu pertama.

5.      Menghindari enema untuk  beberapa minggu pascaoprasi. Waspadakan pasien tentang perlunya memeriksa pada dokter sebelum melakukan enema.

DAFTAR PUSTAKA

Kowalaka,dkk.2012.Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta:Penerbit EGC

Kimberty.A.J.2012.Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi Keperwatan.

Jakarta:Penerbit EGC

Smeitzer,suzanne.c.brenda.2006.Buku Ajar Keperwatan Medikal Bedah Edisi 8.Jakarta: Penerbit EGC

Gleadle,Jonathan.2007.At a Gleance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :Penerbit Erlangga

Wilkinson,Judith M.2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta :Penerbit EGC

Doenges,Marilynn E.2005.Rencana Asuhan Keperwatan.Jakarta:Penerbit EGC

Perry & Potter. 2006. Fundamental Keperawatan volume 2. Jakarta :Penerbit EGC.

Herdman.T.Heather.2012.Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta: Penerbit EGC

Welsby P.D.2010.Pemeriksaan Fisik dan Anamnesa Klinis.Jakarta: Penerbit EGC